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转发!医保迎来“大变化”!医保局明确:这些项目不报销!

2020-11-20

医疗保障待遇清单征求意见一年零四个月之后,目前已进入正式出台的最后阶段。这项清单将对包括住院门诊起付线、报销比例等医保待遇提出国家的统一标准。


进入11月以来,国家医保局密集回复了多份要求将医保外项目纳入医保报销的提案议案。国家医保局遵循之前公布的《医疗保障待遇清单》(征求意见稿)中的原则,对应当由公共卫生资金负担的或是健身体检等项目,都做出明确的否定答复。


医疗保障待遇清单将界定政府医疗保障的责任边界,以实现保障水平的公平适度。在实现全国医疗保障水平一体化的同时,也将引导地方和群众实现合理稳定的预期。


制定国家医保待遇清单是自国家医保局成立以来的一项重要工作,已写入了我国医保改革的纲领性文件《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中。此前受到疫情影响,这项改革有所搁置,据第一财经了解,目前国家医保局正在紧锣密鼓地推进医保待遇清单出台。


国务院也在为这项改革加码。11月6日召开的国务院常务会议提出,在国家基本公共服务清单基础上,结合实际探索建立民生支出清单管理制度,先行在教育、医保领域试点并逐步扩大范围。


01

体检、早筛等项目不列入医保报销


去年7月公布的《医疗保障待遇清单》(征求意见稿)列出了七项医保基金不予支付的项目,包括应当从工伤保险基金中支付的,应当由第三人负担的,应当由公共卫生负担的,在境外就医的,体育健身、养生保健消费、健康体检,不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的等。


就像往年一样,今年两会期间仍然有很多委员代表提出了多种多样的将医保外项目列入医保报销的提案议案,比如将农村体检、慢性病早期筛查等费用纳入医保。


国家医保局对于这些提案议案都给予了否定的答复,主要的依据是《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定,应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围,故体检等项目应通过公共卫生服务等渠道予以解决。


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按照我国目前的制度安排来看,主要通过公共卫生服务体系逐步解决疾病预防控制、健康教育等问题,通过基本医保体系逐步提高疾病治疗保障水平通过大力发展商业保险满足不同人群的不同健康需求。


对于一些地方代表提出要将地方特色中药纳入医保目录,国家医保局则强调医保目录全国统一的重要性。在2019年印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知中规定,各地应严格执行《药品目录》,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品,应在3年内逐步消化。


癌症基因检测、重离子治疗等项目则是由于考虑到医保基金的承受力有限而难以纳入。国家医保局称,基本医疗保险筹资水平特别是城乡居民医保的筹资水平较低,2019年人均筹资仅800元左右。当前基本医疗保险制度主要还是立足于为群众提供基本疾病治疗保障。


在新的医保标准下,国家医保局明确规定,这几种情况是不能报销的:


1、特殊医疗项目

据了解,像体育健身、养生保健消费、健康体检这些是不纳入医保报销范围的。此外,还有整形类的项目,如美容、减肥、植发等等,都是不能报销的。


2、超出医保报销限额

医保并不是100%报销的,一般都是50%到60%左右。对于一些重大疾病,报销比例可能会更高,超过80%。但最终自己也是要掏一点钱,只不过不会太多,所以是有一个报销上限的。如果100%报销,那就是完全免费医疗了,我们国家目前的情况还做不到。


不过,如前面所说,每个地方的报销上限还不太一样,所以要建立全国统一的标准。

  

3、低于医保报销限额

这个其实就是指报销的起步门槛,比如你买个十几块的药品,这么低的消费,是无法报销的。目前,报销起步门槛在100元到1800元之间,不同的医疗项目,起步报销门槛不一样。


4、未在指定的医院治理

我们在路上经常能看到医保指定药店的牌子,包括医院其实也是有的。如果去了不是指定医院的,那可能就无法报销。所以,在治疗之前一定要先了解清楚。



02

建立全国统一的医保待遇标准


当前医保存在分散化和碎片化的政策,各地医保待遇千差万别,民众难以形成统一的医保待遇预期,今年两会的提案议案也反映出了这些问题。针对当前的情况,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要实行医疗保障待遇清单制度。


清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜接受第一财经采访时表示,医保待遇清单就是全国自上而下对基本医疗保险、大病保险和医疗救助在住院门诊起付标准、支付比例和最高支付限额等,提出了国家的统一标准。


国家医保局在回复提案时透露,正在研究推进医保待遇清单管理的思路,拟通过确定基本保障内涵、厘清待遇支付边界、明确政策调整权限、规范决策制定流程,提出基本制度、基本政策、基金支付范围,指导地方进一步规范统一制度框架和政策设置,促进制度长远可持续发展。


廖藏宜表示,建立医保待遇清单的好处在于界定了政府医疗保障的责任边界,一方面要保不足,另一方面也不能过度福利化,体现基本医疗保险的“保基本”责任,保障水平是公平和适度的,纠正过度保障和保障不足等问题。


同时,也有利于实现全国医疗保障体系的政策一体化,推动国家自上而下的决策科学化和管理规范化,促进基本医疗服务的均等化。有利于筹资和支付政策保持跟经济发展水平相适应,实现我国医保制度的可持续发展。


出台医保待遇清单的目的之一是防止地方相互攀比。现在一些经济发达地区会将提高医保报销待遇来作为政绩或是吸引人才之举,引发周边地区的不满。在征求意见时,一些经济发达地区认为通过自有财力来提高医保待遇不应该被限制。由此可见,国家标准和地方标准如何进行协调是医保待遇清单制定过程中的一个必须要认真权衡的问题。


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