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医保报销比例是多少?医保断缴了看病有影响吗?

2021-10-15

金九银十的“银十“还未过去

想问问有多少朋友是近期准备跳槽的?

说到离职跳槽,随之而来的医保断缴问题

又让不少人狠狠emo了

如果没有无缝衔接,空档期间社保就会断缴

那么,看病会有影响吗?医保可以报销吗?

小编来帮你理清一下这些问题


医保停缴有影响吗?


按照上海目前规定,在缴费期间,如果医保断缴,个人医保账户不会“清零”,只要你医保卡里还有余额,仍然可以拿医保卡在医保医院看门急诊,在医保药房购买医保药品,直到余额用尽。要想恢复正常医保待遇,恢复缴费即可。

是不是被绕晕了?小编为你整理了以下流程,一看就明白啦。


辞职停缴医保后的流程


辞职待业

次月15日账户封存

中止待遇


可使用账户余额

(可门急诊、买药,不可住院)


账户余额用完

(不享受其他医保待遇)


找到新工作

继续缴医保


正常缴费(不含补缴)

次月15日账户开通


可以继续享受医保待遇啦!


此外,用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限(含视作缴费年限)累计超过15年的,职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。这里的15年是“累计”,而不是“连续”。


图片

摄图网500690118


医保报销比例


01
在职职工的门急诊和住院待遇


在职职工:门、急诊待遇

  • 需要先用掉当年医疗保险计入的金额,用掉后进入自负段,自负金额为1500元。

  • 当我们自负金额超出1500元以后的费用,按下表比例报销。


在职人员

人群分类

账户段

自负段标准

共负段报销比例

一级医院

二级医院

三级医院

44岁以下

使用当年个人账户资金

1500元

65%

60%

50%

45岁至退休

75%

70%

60%

原“中1人”人员(1955年12月31日前出生,2000年12月31日前参加工作的人员)

75%

70%

70%

注:门急诊自负段医疗费用以及共负段由医保基金支付后其余部分的医疗费用,如个人医疗账户有历年结余资金的,先由历年结余资金支付,不足部分由参保人员自负。


在职职工:住院或急诊观察室留院观察待遇

  • 如果需要住院治疗,放心,只要交了医疗保险,大部分医药费可以由医疗保险承担。

  • 首先我们自己需要先出1500元的起付线费用。

  • 超过起付线的费用可以由医疗保险按比例支付。


在职人员起付标准最高支付限额支付标准支付比例
1500元57万元起付标准以下由个人医疗账户历年结余资金支付(不足部分由职工自负)
起付标准以上,最高支付限额以下统筹基金支付85%,由统筹基金支付后其余部分的医疗费用,由个人医疗账户历年结余资金支付,仍不足支付的,由在职职工自负。
最高支付限额以上附加基金支付80%+个人自负20%


2021年7月1日零时起,本市职工医保将进入2021医保年度(2021年7月1日至2022年6月30日),职工医保统筹基金最高支付限额,将从55万元提高到57万元,最高支付限额以上的部分,仍按规定继续报销80%。


摄图网500684604


02
退休职工的门急诊和住院待遇


退休职工:门、急诊待遇

  • 退休前只要交纳15年职工医保,退休后就能终身享受医保,而且个人不用缴费。

  • 退休职工年纪大了,跑医院可能比以前频繁了,好在国家考虑周到,自负段标准比在职低,报销的比例也比在职的高。


退休人员人群分类账户段自负段标准共负段报销比例
一级医院二级医院三级医院
2001年1月1日以后退休人员

69岁以下人员(除1955年12月31日前出生,2000年12月31日前参加工作的人员以外)

使

用当年个人账户资金

700元80%75%70%

①70岁以上人员

②69岁以下的在1955年12月31日出生,2000年12月31日前参加工作的人员

85%80%75%
2000年12月31日以前退休的人员300元90%85%80%

注:门急诊自负段医疗费用以及共负段由医保基金支付后其余部分的医疗费用,如个人医疗账户有历年结余资金的,先由历年结余资金支付,不足部分由参保人员自负。


退休职工:住院或急诊观察室留院观察待遇

  • 退休人员住院治疗超过起付线标准的,自己只需要支付8%,绝大多数都是由医保基金给您买单啦。


退休人员起付标准最高支付限额支付标准支付比例

2000年12月31日前退休的,起付标为700元


2001年1月1日后退休的,起付标准为1200元

57万

起付标以下

由个人医疗账户历年结余资金支付

(不足部分由退休人员自负)

起付标以上,最高支付限额以下

统基金支付92%,由统筹基金支付后其余部分的医疗费用,由个人医疗账户历年結余资金支付,仍不足支付的,由退休人员自负。

最高支付限额以上

附加基金支付80%+个人自负20%




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